首個全國性“醫保+商保”清分結算中心在京運行 醫保商保同步結算 理賠可實現零等待
2025-07-07 16:24:35
來源：北京日報
分享到
原標題：首個全國性“醫保+商保”清分結算中心運行
“以前商保報銷，單據得攢一沓，報銷的錢到賬少則三五天，多則要等十多天。現在醫保商保一起結算，患者也不用自己準備材料和墊錢了。”隨著首個全國性“醫保+商保”清分結算中心上周在京運行，患者余海為在積水潭醫院享受到了便捷。
該中心是國家醫保局以醫保數據賦能商保發展的試點項目，由西城區承接，面向全國范圍開展。該中心運營負責人周向鵬說：“中心為患者帶來最直觀的變化是，報銷結算更便捷和高效。”
隨著國家醫保數據與商業健康保險間的壁壘打通，購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現雙險同步結算。
目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規醫保結算后，患者只需在保險公司App上“一鍵授權”，系統就會自動調取加密的醫保結算數據。該中心按規則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據，一定程度縮短了傳統理賠模式下動輒數天甚至數周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結算窗口，先后出示醫保碼和已綁定支持該功能商保產品的個人支付碼，系統實時完成醫保報銷、商保賠付及個人自費結算，患者無需墊付一分錢，款項當場結清。
周向鵬介紹，人保壽險、中郵保險、農銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產品支持“直賠”。協和醫院、復興醫院等已率先實現“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動一系列惠民功能落地。比如，“產品精算”功能，可以利用國家醫保海量真實醫保數據，為保險公司設計產品提供精準依據。換句話說，商保產品將更符合大眾需求，更準確地吸引更多人參保。
“過去由于缺乏可靠風險評估數據，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門外。”周向鵬解釋，“現在，基于全量醫保數據的科學分析分類，保險公司能精準評估風險，設計出覆蓋這些人群的產品。”這不僅讓長期被排除人群獲得“醫保+商保”雙重守護，也可以釋放商保市場潛力。目前，首款運用醫保數據針對創新藥使用專門設計的“好藥無憂保”產品已經上線，定價低于市面上同類產品，展現了使用醫保數據促進國產創新藥使用和研發的巨大潛力。
該中心提供的“智能核保”功能還有望簡化參保流程，降低投保門檻；“高效核賠”功能則利用醫保數據驗證能力，為保險公司筑起風控防火墻，保障公平賠付，有效降低調查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說，該中心將持續完善平臺功能，加速推動更多保險公司上線適配產品，擴大服務覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫保數據價值，助力開發貼合公眾需求的普惠型健康險。（記者柴嶸）
返回頂部