我國將全面推行醫保按病種付費改革
2025-08-18 11:40:22
來源：經濟參考報
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國家醫療保障局近日正式印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），推進按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，規范按病種付費管理，建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，賦能醫療機構高質量發展。
國家醫保局相關人士表示，推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫療機構規范行為、主動控制成本，優化醫療資源配置，提高醫保基金使用效能，維護參保人健康權益具有重要意義。近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，經過六年時間，按病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現按病種付費覆蓋全部統籌地區，付費管理機制不斷完善，在提升醫保基金使用效率，促進醫療服務行為規范，減輕群眾就醫負擔等方面發揮了積極作用。
一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用多少結算多少，這種醫保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。為了規范醫療行為，自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫保統籌地區。
《辦法》明確了按病種付費的相關政策、關鍵技術、核心要素及配套措施，突出三方面規范：規范總額預算管理，要求合理編制支出預算并據此確定按病種付費總額，強調總額預算的剛性；規范分組方案制定與調整，明確其制定主體、框架、數據和意見支撐及調整內容，原則上每兩年調整一次；規范核心要素和配套措施，厘清權重、費率、支付標準等內涵，要求醫保部門與醫療機構就核心要素確定充分協商達成一致，同時規范特例單議、預付金等醫保支付配套措施以提高科學性。此外，《辦法》還明確將按病種付費要求納入協議管理，通過加強改革成效監測評估、強化基金監管、完善醫保信息平臺建設等，提升按病種付費標準化水平。
具體來看，《辦法》明確，國家建立病種分組方案動態調整機制，根據客觀數據、意見建議、臨床特征規律、政策調整變化等因素，進行定期調整。原則上每兩年調整一次病種分組，并在當年7月底前發布。國家版病種分組方案調整后，省級和統籌地區醫保部門要結合實際，及時調整本地分組。必要情況下，可適時調整。其中，DRG分組方案調整在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組；DIP病種庫調整則重點針對核心病種和綜合病種。
《辦法》同時指出，統籌地區醫保部門可結合實際，研究制定適合本地基層醫療機構開展的基層病種，實現“同病同質同付”。有條件的省份可探索統一全省基層病種。
據悉，目前全國近60%的三級公立醫院開展了“日間醫療”，24小時內就能完成全流程住院治療，加快床位周轉，降低醫療費用。以前，一些病情簡單、不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低，患者會為了多報銷而選擇住院，不僅醫療費用高，還造成資源浪費。現在，這些不需要住院的日間手術或放、化療，納入了“按病種付費”，無論住院與否，醫保支付標準都是一樣的。住院時間越短醫院結余得更多。
《辦法》還明確，醫保部門建立特例單議機制，完善相關制度，規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法等，結合國家支持創新藥和醫療器械發展有關政策要求，支持醫療機構收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術。
“《辦法》既是對過去改革政策的‘一攬子’優化，又是對未來改革的具體指引。”有關人士表示，隨著《辦法》的全面實施，構建更加科學高效的醫保支付體系，既讓醫保基金用在刀刃上，也讓群眾在優質醫療服務中感受到實實在在的獲得感。（記者 梁倩）
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